Dialectical Behavior Therapy (DBT)

La DBT (Dialectical Behavior Therapy), ideata da Marsha Linehan negli anni Novanta, nasce inizialmente come un trattamento rivolto specificatamente al trattamento del Disturbo Borderline di Personalità (in particolare per la gestione di pazienti “difficili” con tendenze suicidarie e comportamenti autolesionistici). La procedura originale e completa si realizza in setting individuali e di gruppo e si fonda su un approccio basato sull’acquisizione di competenze o abilità, in combinazione con esercizi fisici, comportamentali, cognitivi e meditativi, con la finalità di promuovere la regolazione delle emozioni, di tollerare lo stress e di migliorare le relazioni. Ai setting individuali e di gruppo, si affianca la possibilità di consultazioni telefoniche con il terapeuta tra una seduta e l’altra.

Lo skills training (ST), individuale o di gruppo, è necessario quando la risoluzione dei problemi personali e il conseguimento degli obiettivi desiderati richiedono capacità che non sono attualmente presenti nel repertorio comportamentale dell’individuo. L’obiettivo principale è incrementare l’utilizzo di mezzi efficaci e la capacità di fronteggiare le situazioni in modo adattivo e funzionale, aiutando la persona ad acquisire le abilità di cui necessita. Questo è in linea con l’obiettivo centrale della DBT, ovvero sostituire i comportamenti inefficaci, maladattivi o poco funzionali con risposte adattive. Lo ST training si compone di quattro moduli corrispondenti ad altrettanti gruppi di abilità:

Mindfulness

La Mindfulness è la capacità di prestare attenzione al momento presente in modo intenzionale e non giudicante. Mindfulness è vivere il momento presente sperimentando pienamente le proprie emozioni e sensazioni. La consapevolezza è uno dei concetti centrali che permea tutti gli elementi della DBT. È considerata un fondamento per tutte le altre abilità insegnate, perché aiuta le persone a riconoscere, accettare e tollerare le emozioni. Nello ST la pratica dell’abilità di Mindfulness è finalizzata all’acquisizione delle capacità di osservazione, consapevolezza e decentramento.

Tolleranza della sofferenza

La terapia dialettico-comportamentale pone enfasi sull’importanza di imparare a tollerare eventi dolorosi, impulsi ed emozioni. Le abilità di tolleranza della sofferenza sono strettamente legate alle abilità di Mindfulness ed hanno a che fare con la capacità di accettare, in modo non giudicante, se stessi e le situazioni. Benché si parli di modalità non giudicante, ciò non significa che si approvi tutto o che ci si rassegni. L’obiettivo è acquisire la capacità di riconoscere le situazioni negative e il loro impatto, invece di esserne sopraffatti o di nascondersi e fuggire da esse. I partecipanti imparano anche delle abilità per sopravvivere alle crisi, per riuscire a gestire quelle reazioni emotive che sembrano travolgenti: l’abilità di distrarsi, di calmarsi, di migliorare il momento presente e di pensare ai pro e ai contro delle proprie azioni.

Regolazione delle emozioni

Le persone possano trarre beneficio dall’apprendere come regolare le proprie emozioni. Le abilità della DBT per la regolazione emotiva prevedono che la persona diventi in grado di identificare le emozioni, comprenderle e dare loro un nome, descriverle e regolarne l’intensità in maniera efficace.

Efficacia interpersonale

Per efficacia interpersonale si intende ottenere i cambiamenti desiderati, mantenendo la relazione e il rispetto dell’altro e, allo stesso tempo, il rispetto e la padronanza di sé. Si tratta di apprendere strategie efficaci per: chiedere ciò di cui si ha bisogno, dire di no e gestire i conflitti interpersonali. Tali strategie consentono anche di aumentare la possibilità di raggiungere i propri obiettivi, esprimere le proprie opinioni ed essere presi sul serio dagli altri.

Nel corso degli anni, tuttavia, ha mostrato la sua efficacia su un ampio ventaglio di problemi che si manifestano in tutte quelle persone che hanno molta difficoltà nel regolare le proprie emozioni e l’impulsività, e che presentano comportamenti auto-lesionistici, tentativi di suicidio, depressione, disturbi d’ansia (come attacchi di panico), assunzione di sostanze d’abuso, disturbi alimentari, ecc. Per questo motivo è un intervento valido ed efficace (da affiancare alle tecniche specifiche rivolte al trauma) nel trattamento rivolto ai sopravvissuti a esperienze traumatiche e a traumi complessi.

Nella DBT vengono integrati alcuni interventi tipici della TCC standard e degli approcci basati sulla Mindfulness. La Mindfulness è la caratteristica nucleare della DBT e viene utilizzata in tutte le strategie di intervento di questo approccio dialettico.

Nei sopravvissuti a un trauma la Mindfulness viene utilizzata nello specifico per facilitare gli interventi orientati all’esposizione, per aiutare a bloccare o allontanare l’evitamento, per aumentare l’accettazione (degli eventi e di sè) e per costruire la qualità di vita che si desidera (Follette et al., 2014).

Chi ha una storia traumatica, invece, cerca di allontanarsi il più possibile dai pensieri, dalle emozioni intense, dalle sensazioni fisiche dolorose associate alla memoria traumatica, ma questo meccanismo non fa altro che alimentare e mantenere la sofferenza. Al contrario, prestare attenzione consapevole sia al momento presente che agli eventi passati (quando emergono) aiuta a ridurre i comportamenti problematici e impulsivi, la sofferenza, la preoccupazione e l’ipervigilanza.

La Mindfulness che viene insegnata con la DBT consente ai sopravvissuti a un trauma di:

• aumentare la consapevolezza degli stimoli che scatenano i ricordi traumatici;
• prestare attenzione ai comportamenti problematici che vengono messi in atto per fuggire/evitare le memorie traumatiche o le emozioni intense (come la paura) a esse associate;
• trarre dei benefici (come il più facile accesso anche alle emozioni positive) dalla maggiore attenzione sul momento presente, piuttosto che sul passato.

La DBT, quindi, è particolarmente utile per chi ha vissuto esperienze traumatiche, perché consente di sviluppare una maggiore tolleranza alla sofferenza, di regolare le emozioni intense e di impegnarsi, in un modo più efficace e ricco di significato, nella propria vita (Follette et al., 2014).

Nel trattamento del trauma complesso la prima fase di intervento comporta la creazione di sicurezza interna ed esterna, la riduzione dei sintomi, lo sviluppo di competenze e la stabilizzazione del funzionamento nella vita quotidiana, delle relazioni e della cura di sé. E’ importante rinforzare la capacità di restare orientati nel presente, per non essere sopraffatti dalle memorie traumatiche. La DBT risulta essere particolarmente utile in questa fase del trattamento (Courtois C.A. & Ford J.D., 2009)

Identificare le conseguenze psicologiche specifiche dell’abuso sessuale e/o fisico durante l’infanzia presenta notevoli difficoltà, perché l’abuso sessuale e fisico si verificano spesso insieme ad altri fattori critici come l’abuso emotivo, l’abbandono o la violenza tra i genitori. Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è, come noto, caratterizzato dalla ri-esperienza degli eventi traumatici accompagnati da sintomi di maggiore eccitazione e dall’evitamento di stimoli associati al trauma. La terapia dialettico comportamentale per il disturbo da stress post-traumatico (DBT-PTSD) è stata specificamente sviluppata per i pazienti con PTSD complesso con e senza disturbo di personalità borderline (DBP). Il protocollo messo a punto da Bohus e collaboratori in un recente studio (2019) è suddiviso in una fase di pre-trattamento e sette fasi consecutive di trattamento articolato su specifiche tematiche, che si estendono per un periodo di 12 settimane in contesto residenziale e comprendono fino a 45 sessioni di terapia in regime ambulatoriale. Ogni fase del trattamento comprende moduli di trattamento obbligatori e opzionali. Ciò consente di adattare il trattamento alle diverse costellazioni di sintomi che si presentano nel disturbo post-traumatico da stress complesso (PTSDc). Con la DBT per il PTSDc, è disponibile un programma di trattamento su misura per le esigenze dei pazienti con PTSDc e/o pazienti borderline con PTSD che si verificano contemporaneamente. Il trattamento si è dimostrato efficace e sicuro sia in condizioni di trattamento residenziale che ambulatoriale (Bohus M. & Priebe K., 2019).